「再治療(外科)」カテゴリーアーカイブ

#14 歯根端切除術、#15 意図的再植術 7ヶ月経過後(その間に一度もリコールがなかった症例)

あけましておめでとうございます。

今年もこのホームページならびにブログをよろしくお願いいたします。

今月は9日からの診療でしたが、多くの患者さんをご紹介いただき感謝しております。

また年が明けてから嬉しい出来事がありました。

以前(今から7ヶ月前)に意図的再植術と歯根端切除術を同時(同日)に行なった患者さんがいましたが、術後全く連絡が取れずどうなったのかと気をもんでいました。

すると、ようやく患者さんと連絡がつきました。

まず、今の状態を電話で確認しましたが・・・

” 何の問題もないし、全然噛めるのでもう終わり(来る必要がない)と思っていた”

と言うお答えでした。

術前ですが、#14,#15ともに石灰化しており穿通ができず、症状(打診痛・圧痛・咬合痛)が消失せず、当歯科医院に紹介となりました。

お時間をいただき、#14,#15の外科治療を同時に行うことになりました。

#15をまずは意図的再植。

意図的再植術の生存率は最近の文献(Mainkar 2017)では90%。

しかしながらこの治療が嫌われる?理由は術式に対する情報がほとんどなく(古い情報ばかりで現代のマイクロスコープを用いた治療の予後についての研究ほとんどない)、これがゴールデンスタンダードだ!と言われるものがないこと、またインプラントの存在です。

USCの時も、意図的再植にトライするレジデントは私を除けばほとんどいませんでした。

その後、#14を歯根端切除術しましたが、今思えばこの順番は逆にするべきでした。

#15の処置後、#14の歯根端切除術を行うと、#15から絶えず出血が#14の骨窩洞に流れ術野が汚染されることと、#14の治療時のアシスタントのサクションが常に#15に触れるため、再植して戻した歯牙が揺れてしまったためです。

#15をカットした断面はすごいものでした。

まるで川です。

これをすべての面を含み根管形成するのは無理だと言うことがわかると思います。

また、こうした部分に本来は細菌感染が起きないように十二分に治療をして行く必要があることがわかると思います。

ラバーダム防湿は必須です。

しかし、最近のマスコミ報道でこのラバーダムを装着すると呼吸ができなくなるような発言を同業者からの意見として取り上げていました。

私は患者としてもラバーダムを装着されたことがありますのでよくわかりますが、根管治療をしていただいていた時、ラバーダムしたまま寝てしまいました。普通に口呼吸も鼻呼吸もできます。

おそらくこう言う種類の感想を述べている歯科医師はラバーダムをした経験に乏しいとしか言いようがありませんし、ラバーダムで呼吸ができなくなるなどナンセンスで、そのようなエビデンスもありません。

日本小児歯科学会のホームページをご覧ください。

このような報道はまさにミスリーディングと言えますが、もはやラバーダム防湿をしている歯科医師もほとんどいないと言う状況の中、患者側からすればこうした処置自体がありがた迷惑化している可能性があります。

以前、経営していたGPの歯科診療所で全くこのラバーダムに対する重要性を訴えてもほとんどの人はピンとこなかったし、H18年3月に廃止された時も誰一人としておかしいと訴えた歯科医師はいませんでしたし、ニュースにもならなかった(こう言う形でしか取り上げられない)ことがそれを示しています。

もはやラバーダムは、”わかっている人だけが求める処置”と言えるでしょう。

USCではラバーダムを用いず、治療を行えば破門されます。

それくらい、重要なものなのですが。

話が逸れましたので、元に戻します。

術直後の状態です。

#15は動揺がありました(垂直的)が、固定はしませんでした。

この状態でこの患者さんは7ヶ月過ごしていたのです。。。

仮歯もつけずに、です。

もしかしたら脱落したのか?

痛みが出て転院したのか?

引っ越したか何かの事故に会われたのか?

かなり気を揉んだ7ヶ月でした。

しかし、7ヶ月ぶりに連絡がつき、調子がいいとのことで最初は不安でしたが・・・

#14のMB, DBにあった、#15の根尖部・頬側にあった骨欠損は回復しています。

歯の動揺度も生理的範囲内で、ポケットも正常でした。

この状態で何でも噛めるから・・・かぶせは必要ないんじゃないか?と勘違いされていたようです。

かかりつけの先生に早急にクラウンを装着していただくようにお願いしました。

しかし、良かったです。

これが今年に入って最初の最も嬉しかったニュースでした。

“いやあ、先生に治療してもらって本当に良かったです!ありがとうございました。”

と言われた時は、命は救えない我々の仕事ですが、これほど嬉しい言葉はありませんし、何度聞いてもまた頑張ろうと思える言葉です。

歯科医師は医師ではありません。

戦う相手は基本的に細菌です。

腫瘍やウィルスを相手にはしません。

そして患者さんの命も基本的には救えません。

ではその存在意義は何なのか?と問われた時、歯科医師である貴方は何と答えますか?

世の中にそれを発信していけるでしょうか。

今年はそうした意義に関しても若い先生を中心に伝えていけるように頑張ろうと思います。

今年もよろしくお願いします。

松浦

#4 歯根端切除術

昨日のお話の続き。

結局、再治療を行ったものの彼の咬合痛、鈍痛は解消されず。

一度打診検査をすると目を瞑るほどの痛さのため、歯根端切除術へと移行する羽目に。

彼曰く、

”2度とroot canalを素人に触らせない”

確かに、初期治療(抜髄・根管治療)が歯根端切除術に移行するので彼には酷く同情する・・・

何度も言うが、最初が肝心ということ。

初期治療に勝るGood Prognosisはないのだ。

スクリーンショット 2016-02-26 22.14.06

スクリーンショット 2016-03-16 12.41.03

はみ出したガッタパーチャの直上には上顎洞粘膜が存在する。

掻爬の際は、注意しなければならない。

スクリーンショット 2016-02-26 22.24.31

3mm部分でカットしていくには、8mmの幅の歯根を切断する必要がある。8mmと言うとなんだそれっぽっちか、と思われるが、リンデマンバーの刃部長さが9mmなので、相当深くバーを入れないと歯根を頬舌的にカットできない。しかも#4のすぐ近くには#3の頬側根があり、注意深くカットしていかないとそこも傷つけてしまう可能性がある。

スクリーンショット 2016-03-16 1.23.40

全ての縫合を頬側で終了させたいこと、私にひどい腰痛という持病があり立位で縫合ができないこと、7-0 sutureを使用すること、などよりこのケースではPBI(Papilla Base Incision)を選択した。

歯根端切除術の鍵は止血。止血は術前の麻酔(グリーンライド)にかかっている。

剥離もリトラクターを用いてテンションをかけながら丁寧に剥がしていく必要があり、骨膜を綺麗に剥がさないとその時点でダメ出しでストップさせられる。

このケースではCBCTで頬側皮質骨の欠損は見当たらないため、CBCTで歯根端のおよその位置を計測。

CEJから9mm付近に歯根先端は存在する模様。

Ochsenbein-Luebkeを選択するなら根尖部までの距離の計測には他のreference pointが必要となる。

骨窩洞形成。3〜5mm以内!などには拘らない。

しっかりと歯根の位置を把握するために骨削除はきっちり行う。

歯根端が明示できないとどれほど自分がカットしたのか?見当もつかないからだ。

その後、歯根端を基本的には3mm切除、だが症例によってもちろんこの長さは臨機応変に、総合的に様々なことを考えて決めていかなければならない。

骨窩洞にはエピペレットを充填。術中はほとんど、エピペレットでコントロールが可能。

極たまに、フェリックサルフェイトを用いないと止血がままならない場合がある。

しかしそうした場合も、骨窩洞の内部のみにしか使用しない。

それ以外から出てくる出血がある場合は、適切な麻酔を行っていないことが予想される。

切断面をメチレンブルー、Q-opticsで観察。

Dentin defectがあると歯根端切除術の予後が著しく低下するので、Q-opticsでの検査も必須。

逆根管形成、根管充填を行い、エピペレットを忘れずに除去し、7-0 sutureでflapを元に戻し終了。

IMG_0035

IMG_0033 のコピー

かかった時間は45分程度。

術中に痛みは全くない。

鍵は、麻酔である。

外科ケースでは必ずと言っていいほど、伝達麻酔が必要だと個人的には考える。

術中に、麻酔を追加するのが嫌なのだ。

なので私の基本的な術式は、

伝達麻酔1本、歯根先端の位置にグリーンライド1本、歯肉にグリーンライド1本の計3本。

これで術中に痛みを患者さんが訴えることは、まずない。

私が言わんとしたいことは、外科のテクニックについて自慢したいわけではなく、

”初期治療できちっと専門医に治療してもらっていたらこんなこと(外科治療)は防げたのに”

ということを言いたかったのだ。

それをなぜこんなに回りくどく説明したかといえば、

一言でエンドの外科の成功率は90%といえば聞こえはいいけれども、それは短期間の成功率だし、何より上記のような事柄を全て頭に入れて治療をハンドルしきるというのはかなり難しい、ということをわかって欲しいからだ。

歯内療法は専門医に任せるべきである。トラブルを抱えてからでは大変になるだけなのだから。